Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики при много- и маловодий инфекционного генеза.

Печать

Проведена комплексная оиенка фетоплаиентарного комплекса (ФПК) у 34 беременных с маловодием и у 44 с многоводием инфекционного генеза. На основании морфологической характеристики последа и результатов исследования фетальных маркеров (?-фетопротеин и ?2-микpoглoбyлин) показано, что патология объема околоплодных вод у беременных, перенесших инфекиионно-воспалительные заболевания, развивается на фоне выраженных гистологических изменений последа, сопровождается нарушением функционального состояния органов и систем плода и приводит к высокой частоте неонатальных осложнений. Проведение комплексной, поэтапной и патогенетически обоснованной терапии, включающей в себя антимикробные, иммуномодулируюшие, метаболические и улучшаюшие гемодинамические и реологические показатели в ФПК средства способствует рождению здоровых детей почти в 3/ наблюдений.

Аномалии объема околоплодных вод — много- и маловодие — встречаются в 6—12% всех беременностей [6, 12, 14]. Большинство исследователей основной причиной, приводящей к патологии объема околоплодных вод, считают инфекционное поражение системы мать—плацента—плод [2, 12]. Целью исследования явилось совершенствование акушерской тактики при много- и маловодии инфекционного генеза на основании комплексной оценки фетоплацентарного комплекса (ФПК).


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 78 беременных высокого инфекционного риска (34 — с маловодием, 44 — с многоводием), их новорожденные дети и последы. Все случаи много- и маловодия развились на 32—35-й неделе беременности после клинических и/или лабораторных проявлений острой или обострения хронической инфекции у матери (пиелонефрит, цистит, респираторно-вирусные заболевания, герпес- и/или цитомегаловирусная инфекция), нередко сочетающихся с вагинальной инфекцией.

Морфологическое исследование последа включало макроскопическое, морфометрическое, гистологическое, гистохимическое и бактериоскопическое исследования. Фетальные маркеры — α-фетопротеины (АФП) и Р2-микроглобулин (β2-ΜΓ) изучали с помощью иммуноферментных тест-систем на автоматическом анализаторе Cobas Core концерна «Хоффман Ля Рош». Концентрацию АФП определяли в крови матери на 38—40-й неделе беременности, уровень β2-ΜΓ — в околоплодных водах, полученных путем трансвагинальной амниотомии в первом периоде родов или путем амниоцентеза при кесаревом сечении, и в пуповинной крови, взятой сразу после рождения ребенка. Нормой считались сывороточная концентрация АФП 100-160 МЕ/мл, уровень β2-ΜΓ <3,2 мг/л. Статистическая обработка полученных результатов проводилась непараметрическими методами с расчетом относительных величин, критериев χ2 Пирсона и χ2 Пирсона с поправкой Йетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ структуры и частоты инфекционной заболеваемости у беременных с много- и маловодием инфекционного генеза показал, что наиболее часто (74%) выявлялись нарушения микробиоценоза половых путей: бактериальный вагиноз (24%), вагинальный кандидоз (21%), хламидиоз (7%), стрептококк группы В (4%) или сочетание этих патологий (13%). Каждая четвертая беременная с много- и маловодием перенесла во II—III триместре острую вирусную инфекцию или ее обострение (15% — респираторновирусные заболевания, 21% — обострение цитомегало- и/или герпесвирусной инфекции); 17% — обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей; у

64% — имело место сочетание вышеперечисленной инфекционной патологии. Характерных особенностей структуры и частоты инфекционных заболеваний, а также данных соматического анамнеза при много- и маловодий мы не выявили.

Обследуемые группы не различались по возрасту, числу беременностей и родов. Практически у всех (95%) имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Все случаи нарушения объема околоплодных вод сочетались с другими осложнениями гестационного процесса: угрозой прерывания (69%), гестозом (50%), нарушением внутриутробного состояния плода (53%) и др. Основное количество женщин (65%) были первородящими и родоразрешены путем кесарева сечения (49%). Частота осложненных родов составила 33%. Все роды закончились рождением живых доношенных детей, средняя масса тела и длина тела в исследуемых группах не различались. Неонатальные осложнения (клинические признаки внутриутробной инфекции — БУИ, задержка внутриутробного развития, постгипоксические осложнения) имели место у 71% детей при маловодий и у 73% — при многоводии, при этом 56 и 61% соответственно родились с клиническими проявлениями БУИ.

Для комплексной оценки ФПК на первом этапе мы провели сравнительное морфологическое исследование последа в группах с много-и маловодием. Выявлено, что толщина и масса плаценты достоверно не различаются и составляют в первом случае соответственно 33,4±4,1 мм и 510±89 г, во втором — 33,9±3,7 мм и 515±94 г. При гистологическом исследовании последа обнаружено, что во всех случаях патологии объема околоплодных вод инфекционного генеза имеется воспалительная инфильтрация плаценты и/или плодных оболочек. При маловодий очаги воспаления преимущественно (в 60% исследований) локализуются в базальной пластине плаценты и/или децидуальном слое плодных оболочек. Тогда как воспалительная инфильтрация в группе с многоводием более выражена и нередко (в 57% наблюдений) распространяется на все структуры плаценты (стенки сосудов, строма ворсин, межворсинчатое пространство) и все слои плодных оболочек. Кроме того, в 71% плацент (92% — при маловодий и 50% — при многоводии; p<0,05) имеются циркуляторные расстройства в виде множественных очагов инфарктов, кровоизлияний, афункциональных зон, сужения межворсинчатого пространства. В абсолютном большинстве (83%) исследований отмечаются выраженные дистрофические изменения ворсинчатого хориона, характеризующиеся отложением фибриноида в ворсинах и межворсинчатом пространстве, склерозом стромы и стенок сосудов ворсин, часто выявляется диссоциированное созревание ворсинчатого дерева.

Известно, что структурные нарушения последа в конечном итоге приводят к развитию плацентарной недостаточности и перинатальной гипоксии плода. В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом наиболее повреждаемыми являются печень и почки плода [6, 8]. Для функциональной оценки метаболизма в этих органах мы использовали фетальные маркеры - АФП и β2-ΜΓ.

АФП синтезируется фетальной печенью. Данные литературы [9, 11], а также собственные исследования [4] демонстрируют высокие диагностические возможности метода определения сывороточного уровня АФП накануне родоразрешения в оценке состояния плода. В частности, нами было показано, что на начальном этапе неблагоприятного воздействия на ФПК синтез АФП в печени компенсаторно усиливается, что сопровождается повышением его уровня в крови плода и, как следствие, в крови матери (>160 МЕ/мл). При длительном и/или выраженном повреждающем воздействии на ФПК уровень АФП резко снижается. Обнаружение значений АФП <100 МЕ/мл накануне родоразрешения прогнозирует развитие неонатальных осложнений (БУИ, задержка внутриутробного развития и/или постгипоксические осложнения) у 76% новорожденных.

Исследование сывороточной концентрации АФП у беременных с патологическим объемом околоплодных вод накануне родоразрешения показало, что основное количество (86%) полученных значений находится за пределами нормативного интервала. Это свидетельствует о наличии неблагоприятных условий для развития плода и напряжении деятельности его органов и систем. Причем на фоне многоводия состояние плода более компенсировано (48% составляют концентрации АФП >160 МЕ/мл), чем при маловодий, где в основном (в 53% исследований) регистрируются низкие значения (< 100 МЕ/мл).

Кроме того, наше исследование показало, что при беременности, осложнившейся много- или маловодием инфекционного генеза, функциональное состояние почек плода также нарушено. Функцию почек оценивали на основании определения уровня β2-ΜΓ в околоплодных водах. Данные отечественной и зарубежной литературы [3, 10, 13] показали, что при ишемическом поражении почечной ткани плода в результате увеличения экскреции β2-ΜΓ с мочой происходит повышение его концентрации в околоплодных водах. Кроме того, данный белок, входящий в состав основного комплекса гистосовместимости I класса, принимает непосредственное участие в развитии иммунных реакций, активация которых сопровождается повышением его содержания в сыворотке крови [1].

При нормальном течении и благоприятном исходе беременности уровень β2-ΜΓ в околоплодных водах и сыворотке пуповинной крови, полученных во время родоразрешения, в основном не превышает 3,2 мг/л [1, 5, 13]. У женщин группы высокого инфекционного риска, у которых беременность осложнилась патологией объема околоплодных вод, концентрация β2-ΜΓ в пуповинной крови в 86% исследований была повышена, что, очевидно, свидетельствует об активации иммунокомпетентных клеток плода. Нарушение функционального состояния почечной ткани плода, маркером которого служит увеличение уровня β2-ΜΓ в околоплодных водах, при любом нарушении объема околоплодных вод выявляется достаточно часто (в 63% исследований).

Таким образом, результаты исследования показывают, что много- и маловодие у беременных, страдающих инфекционной патологией, формируется на фоне значительных изменений в ФПК, характеризующихся морфофункциональными нарушениями последа и функционирования органов и систем плода (см. схему). Поэтому лечебные мероприятия должны быть комплексными и воздействовать на все основные звенья патогенеза данных осложнений.


Схема. Изменения в ФПК при много- и маловодий инфекционного генеза

Основой лечения при любом нарушении объема околоплодных вод являются антимикробные препараты, что связано с имеющимися воспалительными изменениями в последе и высокой частотой реализации врожденной инфекции у ребенка как при много-, так и при маловодий. Назначение антимикробных средств производится с учетом чувствительности микрофлоры и отсутствия у них неблагоприятного воздействия на плод. Наиболее безопасными в этом плане являются препараты из группы ингибиторозащищенных пенициллинов, обладающие широким спектром действия. При нарушении микробиоценоза влагалища применяются вагинальные таблетки тержинан, обладающие поливалентными свойствами, так как содержат тернидазол, нистатин, неомицин и преднизолон. Назначают тержинан начиная со II триместра беременности по 1 таблетке на ночь — 10 дней.

На фоне инфекционно-воспалительных заболеваний матери также происходят функциональные изменения иммунокомпетентных клеток крови, причем не только матери [7], но и плода (в 86% наблюдений). Принимая во внимание проницаемость плацентарного барьера для препаратов иммуноглобулина G, мы считаем необходимым проведение иммуномодулирующей терапии у беременных с инфекцией и патологическим объемом околоплодных вод.

Выраженные структурные изменения в последе и выявленные при исследовании фетальных маркеров гипоксические изменения в органах и тканях плода, которые в 86% исследований регистрируются в печени и в 63% — в почках, являются основанием для назначения средств, улучшающих кровообращение в ФПК, коррекции реологических нарушений, применения метаболических препаратов. Курс лечения включает чередование 3 инфузий 4 мл актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы и 25 мл 5% раствора иммуноглобулина нормального человеческого (375 мг/кг за 1 курс) с двумя инфузиями 2 мл инстенона в 200 мл физиологического раствора и двумя инфузиями 500 мл 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала — рефортана. Раствор рефортана вводится медленно, в течение 3—4 ч, что обеспечивает постепенное повышение коллоидно-осмотического давления и обусловливает более выраженный эффект от проводимой терапии.

После курса антимикробной и инфузионной терапии с иммуномодулирующей, противовоспалительной и дезинтоксикационной целью назначаются свечи кипферон ректально или вагинально в течение 10 дней, хофитол в растворе по 5—10 мл в сутки инфузионно капельно, одновременно или после прекращения инфузионной терапии пероральный прием хофитола по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 2—3 нед (далее через 2—3 нед курс лечения желательно повторить), вобэнзим по 3 драже 3 раза в день. За 5— 10 дней до родоразрешения повторно вводятся препараты иммуноглобулина нормального человеческого по той же схеме.

В результате применения комплексной терапии у 17 беременных с многоводием и 21 — с маловодием инфекционного генеза большинство (71%) детей родились здоровыми, без клинических проявлений ВУИ. У 12 беременных с много- и маловодием, лечение которым не проводилось в связи с поздним обращением в центр, инфекционная заболеваемость новорожденных составила 100%.

Критерием эффективности терапии могут являться фетальные маркеры. Сывороточный уровень АФП после терапии > 100 МЕ/мл и концентрация β2-ΜΓ в околоплодных водах <3,2 мг/л прогнозируют рождение здоровых детей в 96 и 84% наблюдений соответственно. Обнаружение концентрации АФП в сыворотке крови матери 3,2 мг/л в большинстве случаев свидетельствует о неэффективности лечебных мероприятий, при этом у 86 и 83% детей соответственно развиваются клинические проявления ВУИ. При отсутствии лечения у 12 беременных с много- или маловодием инфекционного генеза уровень маркеров во всех случаях был изменен.

Таким образом, проведение у беременных группы высокого инфекционного риска с патологией объема околоплодных вод комплексной, поэтапной и патогенетически обоснованной терапии, включающей антимикробные, метаболические, иммуномодулирующие и улучшающие гемодинамические и реологические показатели в ФПК средства, положительно влияет на состояние органов и систем плода и значительно повышает вероятность рождения здорового ребенка. При этом уровень β2-ΜΓ в околоплодных водах и концентрация АФП в сыворотке крови матери, полученные в день родоразрешения, могут являться критерием оценки проводимой терапии во время беременности и играть определенную роль в прогнозировании осложнений у новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонова Т.В., Николаенко С.Л., Жицнова И.В. Уровень В2-микроглобулина и состояние мембран лимфоцитов в динамике вирусного гепатита В. Журн микробиол эпидемиол и иммунобиол 1996; 6: 82-83.
2. Кондратьева Е.Н. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Μ 1999; 34.
3. Маковецкая Г.А., Козлова Т.В., Котляров И.В. и др. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Рос вестн перинатол и педиат 1999; 1: 21—27.
4. Пустотина О.А., Гусарова Е.В., Фанченко Н.Д., Мелько А.И. Аль-фа-фетопротеин в прогнозировании осложнений у новорожденного. Акуш и гин 2006; 1: 17—20.
5. Пустотина О.Α., Екимова Е.В., Павлютенкова Ю.А. и др. Прогностическое значение определения Ь2-микроглобулина в акушерской практике. Пробл репрод 2006; 4: 12: 11—13.
6. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М: Триада-X 2000; 304.
7. Сухих Г.Т., Ванъко Л.В. Иммунология беременности. М: РАМН 2003; 400.
8. Томилова U.K. Особенности углеводного обмена в мозге, сердце и почках плода, развивающегося в условиях нарушения маточно-плацентарного кровообращения: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Челябинск 1995.
9. Шмагель К.В. Клиническое значение определения концентрации ct-фетопротеина в крови беременных в ситуациях, не связанных с наличием открытого дефекта нервной трубки плода. Акуш и гин 1996; 1: 25-28.
10. Cagdas A., Aydinli K., Irez T. et al. Evaluation of the fetal kidney maturation by assessment of amniotic fluid alpha-1 microglobulin levels. Eur Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90 (1): 55-61.
11.Cho S., Durfee K.K., Keel B.A. et al. Perinatal outcomes in a prospective matches pair study of pregnancy and unexplained elevated or low AFP screening. J Perinat Med 1997; 25: 476-483.
12.Cline M.K., Bailey-Dorton C, CayelliM. Maternal infections: diagnosis and management. Prim Care 2000; 27: 1: 13—33.
13. Oliveira F.R., Barros E.G., Magalaes J.A. Biochemical profile of amniofic fluid for the assessment of fetal and renal development. Braz J Med Bioch 2002; 35: 215-222.
14. Wang S., Kallichanda N., Song W. et al. Expression of aquaporin-8 in human placenta and chorioamniotic membranes: evidence of molecular mechanism for intramembranous amniotic fluid resorption. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 5: 1226-1231.


 

Добавить комментарий

Возможности, предоставляемые посетителям портала:

Вы можете высказывать свои мысли по поводу статьи.
Именно с этой целью Вам предоставлен сервис комментирования.
Ваш комментарий должен соотноситься с темой поста, развивать её.
Старайтесь выражать свою мысль предельно конкретно и чётко.

Что Вам не разрешено :

Оставлять комментарий, не относящийся к данной статьи.
Ненормативная лексика в комментарии.
Неэтичное поведение по отношению к любому представителю сообщества.
Всевозможное детство (коверкание слов).
Словоблудие (отсутствие всякого смысла в комментарии).
Комментарий только ради простановки ссылки на себя.
Администрация оставляет за собой исключительное право удаления любого комментария, нарушающего данные запреты, а также и в других случаях, если сочтут это нужным и необходимым.
Никаких объяснений по поводу карательных мер не даётся.

Правила цитирования и перепечатки :

При цитировании либо воспроизведении статьи целиком она должна быть подписана Автором.
Не допускается компоновка материала, искажающая его первоначальный общий смысл.
Обязательно должен присутствовать ясно видимый линк на первоисточник.


Все материалы представлены на данном сайте исключительно в образовательных целях и в целях популяризации медицинских, психологических и эзотерических знаний. Материалы были получены из открытых источников в интернете или присланы посетителями сайта. Читатель самостоятельно несет всю ответственность за применение рассматриваемых техник, методик и т.п. Администрация сайта не несет никакой ответственности за любой ущерб, нанесенный читателю в физическом, астральном, ментальном и др. планах.

 

Внимание! Не секрет, что  материалы, размещённые на сайте, получены из открытых источников и опубликованы на портале ЭзоКлуб ОРГ  по тем или иным причинам. Если Вы претендуете на авторство и хотите, чтобы под материалом была проставлена ссылка на ПЕРВО-источник, Вы можете зарегистрироваться на сайте и проставить ссылку на свой ресурс в комментариях к публикации самостоятельно. Все исходящие ссылки в комментариях индексируются ПС.